様式第
５
号
（第６条関係）
（評価項目算定用）
配 置 予 定 技 術 者 評 価 資 料
工事名：
商号又は名称：
区
分
主任技術者
監理技術者
ふりがな
氏名
年齢
歳
所
属
会
社
建設業許可番
号
－
監 理 技 術 者 資 格 者 証 番 号
取 得 年 月 日 年 月 日
監理技術者講習修了証番号
修 了 年 月 日 年 月 日
そ の 他 の 資 格
（資 格 の 名 称） 取得年月 日
年 月 日
工
事
経
験
発
注
者
名
工
事
名
工
事
箇
所
請
負
金
額
工
期
年 月 日 ～ 年 月 日
従
事
役
職
工
事
概
要
C0RINS
登 録 の 有 無 ・有（
CORINS
登録番号） ・無
申
請
時
に
お
け
る
他
工
事
の
発
注
者
名
工
事
名
工
事
箇
所
工
期
年 月 日 ～ 年 月 日
従
事
役
職
本 工 事 と 重 複 す る
従
事
状
（注）
（共通）
１ 記載する同種・類似工事の実績の件数は１件でよい。
２ 当該評価項目について実績を有しない場合は、本書の提出を要しない。
３ 本工事に主任技術者又は監理技術者として配置する予定の技術者（以下「技術者」という。）１名について作成すること。 ４ 実際の工事の施工にあたって、種々の状況からやむを得ないものとして発注者が承認した場合のほかは、本書に記載した
技術者以外の者への変更は認めない。
（資格について）
５ 監理技術者にあっては、監理技術者資格者証及び監理技術者講習終了証の写しを添付すること。（ただし、平成１６年２月２ ９日以前に監理技術者資格者証を交付された者は、監理技術者証の写しのみで足りる。）
【また，（資格の名称）の資格認定証明書の写しを添付すること。】（必要がある場合のみ記載する。）
（工事経験について）
６ 工事概要は、評価基準に該当する工事であることが確認できるように記載すること。 ７ 工事経験を有する工事は、施工実績評価資料（様式第３号）の工事と同一でなくてもよい。 ８ 共同企業体の構成員としての経験の場合は，出資比率２０％以上の場合に限る。
９ 当該工事の内容を証明できるもの（竣工時工事カルテ、契約書、図面の写し等）を添付すること。
（他工事の従事状況について）
